Liite 15: Eettiset kysymykset, joita olisi pitänyt käsitellä
Liite tähän: VASTINE SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN KANTELUMME ( Dnro 1016/4/04) JOHDOSTA ANTAMAAN LISÄLAUSUNTOON SELVITYKSINEEN
Eettiset kysymykset, joita olisi pitänyt käsitellä
Tässä osiossa käsitellään pääasiassa tutkimukseen A (kts. liite 14) liittyviä eettisiä kysymyksiä, joita olisi tullut käsitellä eettiselle toimikunnalle osoitetussa lausunnossa ja eettisen toimikunnan antamassa lausunnossa, jossa lakisääteisesti tulee olla eettisen toimikunnan perusteltu näkemys. Luonnollisesti myös tutkimuksista B, C, D, E ja F olisi sekä tutkijan että eettisen toimikunnan pitänyt esittää näkemyksensä.
1. Mitä tutkitaan?
Tutkitaan vastasyntyneen lapsen ravintoa.
Tutkimussuunnitelmien ja STM:n lisälausunnon liitteiden mukaan tutkitaan äidinmaidonkorvikkeiden merkitystä lapsuusiän diabeteksen ehkäisyssä. Erikseen kysyttäessä tutkijat sanovat, että mukana on myös täysimetettyjen verrokkiryhmä. Täten he luovat mielikuvaa siitä, että myös rintaruokinnan merkityksestä lapsuusiän diabeteksen synnylle saataisiin tällä tutkimuksella lisätietoa. Kuitenkin kaikista kohdista, joissa on erikseen käsitelty tutkimuksen tavoitetta ja tarkoitusta, rintaruokinta on unohtunut ja tavoitteena onkin saada tietoa vain kolmen erilaisen korvikkeen merkityksestä diabeteksen synnylle.
Ensisijainen ja suositusten mukainen ravinto on äidinmaito. Se on myös tutkittavan kannalta ensisijainen ja turvallisin vaihtoehto. Miten äidinmaito lapselle käytännössä turvataan? Miten tätä tutkimuksen kuluessa seurataan?
Tällä tavalla rakennetun tutkimuksen ongelmana on se, että mukana oleville syntyy kuva, että korvikkeet ovat hyviä ja koko ajan entistä parempia. Rintaruokinta tuntuu olevan välttämätön paha, jota pitää muistaa pitää mukana kysyttäessä, kunhan pääasia eli tietous kehittyvistä korvikkeista leviää mahdollisimman laajalle. Tämä asetelma olisi pitänyt tiedostaa tutkimusta suunniteltaessa. Kun tutkimuksen viela rahoittaa kaupallinen korvikevalmistaja, olisi pitänyt olla erityisen tarkkana siitä, millaisen tahallisen tai tahattoman mielikuvamainonnan kohteeksi tutkimukseen osallistuvat joutuvat.
Imetyksen todellinen osuus olisi pitänyt huomioida tutkimuksessa. Suomessa tilanne mietykseen suhteen on keskimäärin heikko ja alueelliset erot suuria. Tutkimussairaaloiksi on valittu sairaaloita, joilla on keskimääräistä paremmat imetysluvut ennen tutkimusta (esim. Jyväskylä, Kätilöopisto). Tämän vuoksi ei tutkimukseen osallistuvien äitien valtakunnallista keskiarvoa parempia imetyslukuja voi ilman kriittistä arviointia pitää tutkimuksen ansiona.
Millaista ohjausta perheet saavat äidinmaidonkorvikkeen käyttöön? Kuka sen antaa ja missä? Sairaalan kätilön asuun pukeutunut tutkimushoitaja? Eikö diabeteksen ehkäisystä kertova korvikkeita jakava kätilö välitä viestiä, että korvike ehkäisee diabetesta? Miten mielikuvan syntyminen on ehkäisty ennalta?
Miten tutkimuksessa ja tutkimusasetelmassa on huomioitu äidinmaidonkorvikkeisiin liittyvät säädökset? Miten korviketta ohjeistetaan käyttämään, miten korvikkeiden käyttöä käytännössä seurataan ja miten mahdollisiin haittoihin reagoidaan?
Äidinmaidonkorvike on useiden lasten ainoa ravinto tutkimusajankohtana. Tässä tutkimuksessa käytössä on kokeellinen tuote, jota käyttävät myös sellaiset lapset, joilla ei alttiusperimää ole ja jotka poistuvat tutkimuksesta. Miten turvataan valmisteen saanti mahdollisessa valmistusvirhetapauksessa? Miten ongelmiin on varauduttu?
2. Tietoinen, nimenomainen suostumus
Onko tutkimuksesta annettu riittävät tiedot? Onko tutkimuksen taustatahot kuvattu oikein? Onko rahoitus kerrottu? Onko koehenkilön huoltajalla riittävät edellytykset muodostaa nimenomainen, tietoinen suostumus?
3. Onko tutkittava äidinmaidonkorvike lääkelain mukainen lääke?
Ministeriö on lisälausunnossaan vastannut, että äidinmaidonkorvike ei ole lääke. Mikäli tutkimuksen A tutkimushypoteesi pitää paikkansa, tutkimuskorvike ehkäisee kansanterveydellisellä tasolla diabetestä verrattuna muihin korvikkeisiin. Näin ollen ei olla kaukana myöskään lääkkeestä (lääkelaki 3 §, "Lääkkeellä tarkoitetaan valmistetta tai ainetta, jonka tarkoituksena on sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantaa, lievittää tai ehkäistä sairautta tai sen oireita ihmisessä tai eläimessä.").
Mikäli tutkimuskorvike olisi päätetty toteuttaa lääketutkimuksena, lääkelaki ja kliinisiä lääketutkimuksia koskevat säädökset olisivat tuoneet tutkimukselle sellaista valvontaa, että monet nyt ilmenneistä ongelmista olisi vältetty.
Pohtimatta on myös kysymys useiden lasten ainoan elintarvikkeen merkityksestä kasvulle ja kehitykselle. Mikä on korvikkeen merkitys lapselle? Ovatko lapset ja tutkimus riittävässä seurannassa, mikäli kyseessä ei ole lääke, vai tulisiko mahdollisesti lääkettä huomattavasti enemmän kasvuun ja kehitykseen vaikuttavan elintarvikkeen tutkimusta käsitellä vähintään yhtä tiukoin kriteerein kuin lääketutkimuksia?
4. Millaisia riskejä äidinmaidonkorvikkeisiin yleisesti liittyy?
Tutkimusryhmä on sanonut hakemuksessaan, ettei äidinmaidonkorvikkeilla ole tunnettuja riskejä. Muualla niistä kuitenkin varoitetaan: jauhemaisessa korvikkeessa on enterobakteeri sakazaki -riski, mikä vaikeuttaa korvikkeiden käyttöä paikoissa, joissa keitettyä vettä ei ole helposti saatavilla (esim. matkoilla). Jauhekorvikkeisiin sisältyy aina mittavirhemahdollisuus, mikä voi sattua myös kokeneelle käyttäjälle.
Korvikkeiden tehdasvalmistuksessa voi tulla tuotevirheitä, jolta ilmeisesti vain sattuma pelasti FinDia-tutkimuskorvikkeet. Saamiemme tietojen mukaan Valion Turengin tehtaalle oli tilattu samalle koodille aiempaa kymmenen kertaa vahvempaa d-vitamiinia ja tämän seurauksena myös Peptidi-Tuttelissa (joka on yksi tässä tutkimuksessa käytetyistä korvikkeista) oli d-vitamiinia kymmenkertainen pitoisuus. Korvaavia tuotteita oli heikosti perheiden saatavilla - tutkimuksen osalta ei ole tietoa, miten tällaisiin on varauduttu. Elintarvikevirasto tiedotti tästä 21.2.2005 (liite 27).
Tutkimuksen kuluessa on useita korvike-eriä vedetty pois myynnistä tuotevirheen vuoksi. Näin on tapahtunut sekä Valion että muiden valmistajien tuotteille. Miten mahdolliseen tuotevirhetapaukseen on varauduttu? (Vrt. kliiniset lääketutkimukset ja lääkelain määräykset tuotantolaitosten valvonnasta).
Yksityiskohtaisempia turvallisuuskysymyksiä on edellisen vastineemme luvussa 4.
5. Miten tutkittavat valitaan ja satunnaistetaan?
Tutkittavien valinta kestää käytännössä noin kaksi viikkoa syntymästä. Tutkimussuunnitelmassa on kerrottu, että reilulle 7000 lapselle annetaan PeptidiTuttelia täksi ajaksi. KTL:n lisäselvityksen mukaan on perheille on annettu satunnaistettua korviketta heti synnyslaitokselta. Tätä käytäntöä ei ole kerrottu eettiselle toimikunnalle. Toimikunnan olisi pitänyt arvioida, voiko kokeellista korviketta antaa kotiin lapsille, joilla ei ole alttiusperimää eikä minkäänlaista tutkimukseen liittyvää terveysseurantaa napaverinäytteen tuloksen selvittyä.
Tutkittavien rekrytointiin, suostumuslomakkeen toimittamiseen (ja suostumuslomakkeen kieleen, jos lomakkeet todella ovat saatavissa myös ruotsiksi), napaverinäytteen ottoon ja suostumusasiakirjan molemminpuoliseen allekirjoitus- ja kopionantokäytäntöön liittyviin epäkohtiin olemme kiinnittäneet huomiota jo edellisessä vastineessamme.
On selvää, että tutkittavia ei voi satunnaistaa täysimetettävien verrokkiryhmään. Tutkimuksen johtajan allekirjoittaman vastineen mukaan tutkimuksessa muodostuu täysimetettyjen vertailuryhmä, vaikka tätä ei tutkimussuunnitelmassa mainitakaan. Mikäli tutkimuksessa on alunperin ollut tarkoitus tehdä tutkimusta myös täysimetettyjen vertailuryhmää ja eri korvikeryhmiä vertaillen, tästä olisi toki tullut olla maininta tutkimusuunnitelmassa ja tutkittavan tiedotteessa, jotta tähän liittyvät tutkimuseettiset kysymykset olisi voitu käsitellä eettisessä toimikunnassa ja jotta tutkittavilta olisi saatu tähän tutkimuksen osaan nimenomainen tietoinen suostumus. Mikäli taas täysimetettyjen vertailu on tullut tutkijoiden mieleen alkuperäisen tutkimussuunnitelman laatimisen jälkeen uutena tutkimuskysymyksenä, olisi tälle uudelle tai muutetulle tutkimussuunnitelmalle tullut hankkia uusi myönteinen lausunto eettiseltä toimikunnalta ja luonnollisesti myös tutkittavien suostumus. Mikäli erillisiä tutkimuksia täysimetettyjen osalta ei tehty, olisi ollut hyvää käytäntöä esittää tutkimussuunnitelmassa arvio siitä, minkä verran täysimettäviä kuhunkin ryhmään tulee ja miten tämä ryhmä muodostuu ja miten se otetaan huomioon tilastollisissa analyyseissä.
Tutkimuksessa vertaillaan kolmea ryhmää: tavallista äidinmaidonkorviketta, PeptidiTuttelia ja insuliinitonta äidinmaidonkorviketta saavia lapsia. Näin toimitaan sekä suunnitelmien että lausunnon niiden osien mukaan, joissa käsitellään tutkimuksen tavoitetta tai päämääriä. Erikseen täysimetyksestä kysyttäessä KTL ilmoittaa neljännen verrokkiryhmän muodostuvan tutkimuksen aikana itsestään (täysimetettyjen ryhmä). Jonkun olisi pitänyt ottaa neljännen ryhmän mukanaolo huomioon tilastollisia menetelmiä suunniteltaessa. Olemme ymmärtäneet, että lääketutkimusten kohdalla tällaisista verrokkiryhmien muutoksista pitää ilmoittaa eettiselle toimikunnalle, mutta tässä tutkimuksessa niin ei ole toimittu.
Auki on kysymys siitä, miksi tutkimukseen tarvitaan kolmea äidinmaidonkorviketta, vaikka tavallisen ja PeptidiTuttelin välistä eroa on tutkittu jo TRIGR-tutkimuksessa. Ks. tarkemmin edellisen vastineemme kohdat 2.3 ja 2.5.
6. Tutkimuksen rahoituksen arviointi
26.2.2002 päivätyn lausuntopyyntölomakkeen (liitteessä 3) mukaan tutkimus (tutkimus A, liite 1) rahoitetaan Valio Oy:n ja EVO-rahoituksella. Asiakirjojen valossa näyttää siltä, että tutkimus A on kokonaan Valion rahoittama, joskin Valio on saanut TEKESiltä yritysrahoituksena tukea tuotekehitykseensä. KTL:n ja Valion välisen rahoittussopimuksen allekirjoittaja on Valion tuotekehitysjohtaja. Tutkimuksen tuloksena voi olla kansanterveydellisesti diabetesta ehkäisevä korvike, jota valmistetaan Valion patentoimalla menetelmällä. Tutkittavan tiedotteessa näitä seikkoja ei kerrota. Sen sijaan tiedotteessa käytetään Kansanterveyslaitoksen tunnusta ja mainitaan harhaanjohtavasti myös Helsingin yliopisto tutkimuksen järjestäjänä, vaikka asiakirjojen valossa Helsingin yliopistolla ei toteutuksessa ole roolia. Toisaalta Kansanterveyslaitoksen rooli tutkimuksessa ei käy ilmi tutkimuseettiselle toimikunnalle toimitetuista papereista, joissa tutkimuksesta vastaavaksi on kirjattu KYS:in lääkäri.
7. Tutkimuksen nimi
Tutkimuseettinen toimikunta on - aivan oikein - kiinnittänyt huomiota siihen, että tutkittavan tiedotteesta ja suostumusasiakirjasta puuttuu tutkimuksen nimi kokonaisuudessaan. Kuitenkin tutkimuseettinen toimikunta on hyväksynyt tiedotteeseen tutkimukselle nimen, jota ei ole käytetty tutkimussuunnitelmassa, ja joka ei kuvaa sitä Valion rahoittamaa tutkimusta (tutkimus A), josta tutkijat ovat pyytäneet eettisen toimikunnan lausuntoa.
Tiedotteessa käytettävästä nimestä herää mielikuva, että tutkimuksessa mukana olevilta pyritään ehkäisemään diabeteksen puhkeaminen. Lisälausunnon mukaan näin ei ole, vaan tutkimuksen tavoitteet ovat muualla. Lasten mahdollisen diabeteksen havaitseminen on kokonaan muun terveysseurannan varassa.
8. Tutkimuksesta vastaava henkilö
Tutkimuslain mukaan tutkimuksella voi olla vain yksi tutkimuksesta vastaava henkilö. Kuitenkin tälle tutkimukselle on ilmoitettu useita tutkimuksesta vastaavia henkilöitä. Todellista, lausunnon hakenutta tutkimuksesta vastaavaa henkilöä ei ole kerrottu esimerkiksi Kätilöopiston sairaalasta rekrytoitaville perheille. Tähän olisi pitänyt kiinnittää huomiota.
Mikäli käytännössä toimitaan kuten tässä tutkimuksessa, että tutkimuksesta vastaa joku muu kuin ensisijaisessa tutkimussairaalassa toimiva lääkäri, pitäisi harkita, olisiko tutkimuslain vastuupykäliä syytä korjata.
9. Korvikekoodin säädösten huomiointi
Lausuntopyyntölomakkeen mukaan tutkimus rahoitetaan Valio Oy:n toimesta ja osin EVO-rahoituksella (vrt. kohta 5). Asiakirjoissa eri yhteyksissä sanotaan, että Valio maksaa korvikkeiden valmistuskustannukset. KTL:n ja Valion välisen rahoitussopimuksen on allekirjoittanut rahoittajan puolesta Valio Oy:n tuotekehitysjohtaja. Kyse näyttää siis olevan tuotekehitystutkimuksesta.
Lisäksi tutkimuksen johtaja on keksijänä ja potentiaalisena rojaltien saajana korvikevalmistajan patentissa, joka koskee tutkittavan korvikkeen valmistusmenetelmää. Tämä käy epäsuorasti ilmi 18.11.2002 eettiselle toimikunnalle muutosilmoituksen yhteydessä toimitetuista suunnitelmista (liite 2). Tämän vuoksi toimikunnan olisi ollut syytä pohtia tarkemmin myös tutkijan ja rahoittajan omien intressien vaikutus tutkimukseen (tutkimusasetelmasta alkaen) sekä tutkimustulosten vaikutus korvikkeiden markkinointiin.
Korvikkeiden perheille jakamisen käytännöt ja ohjeistus olisi pitänyt käydä läpi ja suunnitella tarkemmin. Korvikkeet jakelee synnytyssairaalassa sairaalan kätilön asuun pukeutunut tutkimushoitaja, jolla ei ole insentiiviä tukea imetysten onnistumista. Tämä on rakenteellinen ongelma, ei ko. tehtävää hoitavaan henkilöön liittyvä asia. Tämän käytännön vaikutus yleiseen imetysilmapiiriin ja imetysongelmiin suhtautumiseen olisi pitänyt pohtia etukäteen. Pohdinnassa olisi ollut syytä tarkastella erikseen sekä alttiusperimän omaavat lapset että ne, jotka eivät täytä myöhemmän tutkimuksen kriteerejä. Lisäksi rekrytoitavien perheiden terveydenhoitajilta olisi pitänyt edellyttää koulutusta, jotta voivat tunnistaa korvikkeen käytön riskejä ja tukea käytännön ohjeilla imetyksen onnistumista ja lisämaidon vähentämistä.
Korvikkeiden pakkausmerkinnät ovat olleet puutteellisia. Niiden pitäisi olla jonkun tarkistamia. Korvikkeisiin liittyvät turvallisuusriskit on jätetty huomiotta. Näitä ovat mm. teollinen valmistusvirhe, käyttäjän virhe, säilytysvirhe ja jauhemaisen korvikkeen kohdalla enterobakteeri sakazaki.
Korvikekoodin ja suomalaisten säädösten rikkomista on käsitelty tarkemmin vastineessamme.
10. Näytteenottokäytännöt ja näytteiden säilytys
Ministeriö on puuttunut lisälausunnon mukaan tutkimuksessa noudatettuun napaverinäytteen ottokäytäntöön silloinkin, kun tietoista suostumusta ei ole ennalta annettu. Ministeriö kuitenkin sivuutti ongelman siitä, että vanhemmat eivät allekirjoita suostumusasiakirjaa samassa tilaisuudessa suostumuksen vastaanottajan kanssa. Samoin on kokonaan sivuutettu se, ettei lääkäri kerro tutkimuksesta perheille, vaan kätilön asuun pukeutunut tutkimushoitaja.
Nyt saamamme KTL:n selvityksen perusteella ymmärrämme, että napaverinäytteen jälkeen otetut näytteet analysoidaan vasta lapsen täytettyä kaksi vuotta. Vaikka autovasta-aineita olisi näkyvissä jo kolmen kuukauden iässä otetussa näytteessä, perhe saa kuulla siitä vasta lapsen kaksivuotisnäytteen analysoinnin jälkeen. Lapset ovat siis mukana tutkimuksessa ilman ajantasaista terveysseurantaa eikä diabeteksen kehittymiseen puututa, vaikka merkkejä ilmaantuisikin. Perusteena Kansanterveyslaitos toteaa, "ettei autovasta-aineiden ilmaantumista kuvata seuraavaa käytäntöä enempää tiedotteessa, koska sillä ei haluta vaikuttaa perheen päätöksiin tutkimukseen osallistumisesta lupaamalla lapsen mahdollisen diabeteksen hoidon suhteen muutosta vallitseviin hoitokäytäntöihin." Kuitenkin perheet ovat tiedotteen mukaan mukana "Lapsuusiän diabeteksen"ehkäisytutkimuksessa", ja uskovat, että diabeteksen puhkeamista pyritään juuri heidän oman lapsensa kohdalla tällä tutkimuksella ehkäisemään.