Lausunto THL:n asiantuntijaryhmän luonnokseen (26.5. 2009)

IMETYKSEN EDISTÄMINEN SUOMESSA - KANSALLINEN TOIMINTAOHJELMA

Imetyksen tuki ry on vuonna 1997 perustettu imetyksen vertaistuen ja edunvalvonnan yhdistys. Toimintamme imetyksen edistämisessä käy ilmi liitteestä 1. Kiitämme odotetun toimintaohjelman laatinutta työryhmää arvokkaasta työstä imetyksen edistämiseksi Suomessa. Koulutuksen tarpeen tiedostaminen terveydenhuollon henkilöstön koulutuksessa ansaitsee mielestämme erityismaininnan.

Lausuntomme laatimiseen on osallistunut yhdistyksen jäsenistä koostuva työryhmä. Tässä kuuluu toimintaohjelman kohteiden eli vauvojen äitien ääni.

Toimintaohjelma piilottaa äidit. Naiset ovat imettäneet aina. He ovat aina hakeneet ajatuksia ja apua omaan vauvanhoitoonsa toisiltaan. Myös sen imetyksen edistämisen prosessin ajan, josta toimintaohjelma kertoo, äidit ovat olleet aktiivisia. He ovat perustaneet itse itselleen ryhmiä, järjestäneet itse itselleen koulutusta, nettiryhmiä, julkaisseet Imetystukilistan sivuilla faq-tekstejä toisilleen. He ovat soittaneet STM:ön ja kysyneet, kuka vastaa imetysohjauksesta. He ovat vaatineet sellaista vastuuta henkilöitäväksi. Äitien oma aktiivisuus omien lastensa hyväksi ansaitsisi vahvan kiitoksen. Aktiivisuus on osin kanavoitunut Imetyksen tuki ry:n kautta, mutta on myös paikallisia imetystä edistäviä yhdistyksiä, kuten Liekku, Napapiiri, Mammakeidas, Jyväskylän imetystukiryhmä ry sekä Kevyt ry, Monikkoperheet ja monien pikkulasten potilasjärjestöjen äidit, jotka ovat halunneet auttaa toisiaan imettämään.

Terminologia tarkaksi

Imetyksen tuki ry on seurannut aktiivisesti jo 12 vuoden ajan imetykseen liittyvän suomenkielisen terminologian kehittymistä. On tärkeää, että jo toimintaohjelman alussa tehdään selväksi täysimetyksen ja imetyksen välinen ero. Imetyksen edistäminen ymmärretään usein toimiksi, joilla edistetään - virheellisesti - vain pelkkää täysimetystä jopa vuoden ikään tai ylitse. Kuitenkin Imetyksen tuki ry:n ja THL:n toimintaohjelman yhteinen tavoite on edistää alle puolivuotiaiden täysimetystä ja imetyksen jatkamista tämän jälkeen muun ruuan ohella.

Täysimetyksen määritelmään sivulla 14 on syytä lisätä keskostippojen jälkeen vielä sekä tarvitsemansa lääkkeet.

Myös termien imetystuki, imetyksen tukeminen ja imetysohjaus käytössä tarvitaan luonnoksen tekstiä tarkempaa huolellisuutta. Imetyksen tukeminen on laaja käsite, johon sisältyy imetysohjaus (ammattilaisen antama neuvonta, tiedonjako, henkinen tuki ja palveluohjaus) sekä imetyksen tukemisen mahdollistavat rakenteet, säädökset, ja mm. kolmannen sektorin tarjoama tuki. Termi imetystuki on suomen kielessä vakiintunut tarkoittamaan nimenomaan vertaistukea.

Pääpiirteissään selkeä alaluku 4.10 Imetystukitoiminta ja vertaisryhmät alkaa lapsuksella: Imetystuen muotoja ovat vertaistuki äidiltä äideille ja vertaisneuvonta, jonka antaja on yleensä koulutetumpi, ei välttämättä itse äiti, ja joka voi toimia myös palkallisena. Ilman äitiyttä ei voi antaa imetyksen vertaisneuvontaa. Koulutettu vertaistuki sisältää edelleen vertaiskokemuksen lähtökohdan. EU:n ohjelmassa käytetty termi peer counselling tarkoittaa nimenomaan koulutettua vertaistukea. Termi on vakiintunut koulutetun kokemusasiantuntijuuden kuvaajaksi myös muilla vertaistuen alueilla kuin imetyksessä. (esim. Independent Living Institute: Peer Counseling, an overview ja La Leche League GB Peer Counsellor Programme).

Myös korvikekoodin kohta alaluvussa 1.2 sivulla 11 vaatii täsmennystä. Nykyinen muotoilu Koodi muun muassa kieltää äidinmaidonkorvikkeiden mainonnan (suurelle) yleisölle on harhaanjohtava vaikkakin selvästi poimittu Eviran tekemästä suomenkielisestä lyhennelmästä. Mainontakielto koskee niin suurta kuin pientäkin yleisöä, ja mainonta on sallittua vain terveydenhuollon ammattilaisille koulutustilaisuuksissa. Silloinkin tuotteista saa antaa vain tieteellistä ja tuotetietoa.

Ehdotamme uudeksi muotoiluksi seuraavaa: Koodi muun muassa kieltää äidinmaidonkorvikkeiden mainonnan muille kuin terveydenhuollon ammattilaisille koulutustilaisuuksissa ja asettaa tiettyjä vaatimuksia ja rajoitteita myyntipäällysmerkinnöille, myyntipaikoille ja -tavoille.

Yhdistyksemme näkymättömyys ohjelmassa - Luvut 1-3

Toivomme, että toimintaohjelmassa kerrotaan imetyksen edistämisen historiaa sivuavissa luvuissa yhdistyksemme tekemästä imetyksen edistämistyöstä.

Imetyksen tuki ry on kouluttanut vertaistukijoita vuodesta 1999 WHO:n imetysohjaaja- ja imetyskouluttajakoulutuksiin verrattavin koulutuskokonaisuuksin ja tuonut arvokasta imetystietoa Suomeen. Yhdistyksen internetissä ylläpitämät sivustot tarjoavat tietoa ja vertaistukea Imetystukilistan ja Maitolaituri-keskustelufoorumin kautta. Nämä ovat yhdistyksen mielestä myös maininnan arvoisia kolmannen sektorin toimintamuotoja toimintaohjelmassa.

Taustatietoa imetyksestä -luvun kanta imetyssuositukseen - Luku 2

Luvussa 2 käsitellään imetystä ja äidinmaitoa lapsen ja äidin terveyden kannalta. Koemme kappaleen sävyn nykyistä täysimetyssuositusta kohtaan negatiivisena, ja tätä vaikutelmaa vahvistavat etenkin allergioiden riskien vähentämisestä kirjoitetut kohdat ja tutkimusviitteet. Puolen vuoden täysimetystä ei suositella vain allergiariskien pienentämiseksi, vaan sille on muitakin syitä. Tekstissä esimerkiksi mainitaan, että kuusi kuukautta täysimetystä suojaa toistuvilta korvatulehduksilta paremmin kuin neljä kuukautta. Tämä on etu, josta moni vanhempi varmasti kuulisi mielellään vuosia jatkuneen allergiaväittelyn sijasta.

Ohjelma viittaa Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen kannanottoon vuodelta 2001, joka suosittaa 4-6 kuukauden täysimetystä vedoten mm. pituuskasvun hidastumiseen. Kannanotto jätti aikoinaan huomiotta tutkimuksia täysimetettyjen lasten fysiologisesta kasvusta, johon kuuluu pituuskasvun tasaantuminen (Salmenperä 1997: Rintaruokinta ja kasvu, katsaus. Duodecim 113, 605-610).

Ohjelmaluonnoksesta puuttuu suomalainen tutkimus vuodelta 2008 (Pesonen M., Early life determinants of atopy: A 20-year prospective follow-up study on unselected, healthy newborns. Helsinki), jossa todettiin, että täysimetyksen pitkittäminen yli nykyisten suositusten mukaisen kuuden kuukauden iän ei tehosta täysimetyksen allergiaoireilta suojaavaa vaikutusta. Samassa tutkimuksessa käy ilmi, että alle kahden kuukauden täysimetys myös lisää allergioiden puhkeamisen riskiä samoin kuin yli 9 kuukauden täysimetys. On kuitenkin päivänselvää, että kun suomalaiset äidit imettävät keskimäärin 8 kuukautta, josta vain 1,4 kuukautta on täysimetystä (Hannula 2003, Hasunen 2005), tuskin kukaan edes pyrkii yli 9 kuukauden täysimetykseen.

Ohjelman alaluvussa 2.3 nykyisen täysimetyssuosituksen vähättely ja edellisen 4-6 kuukauden täysimetyssuosituksen korostaminen parempana on turhaa ja lähettää väärää viestiä niin terveydenhuoltohenkilökunnalle kuin vanhemmillekin. Ohjelma antaa jälleen kerran allergologien dominoida kysymystä, milloin vauva on valmis maistamaan muutakin ruokaa kuin äidinmaitoa. Imetysohjauksen nouseva trendi on seurata lapsen suun motoriikan kehitystä. Niin kauan kuin vauva työntää ruoan pois kielellään, hän ei ole valmis kiinteisiin ruokiin (mm. Koskinen 2008, Imetysohjaus, 111; Mohrbacher & Kendall-Tacket 2005, Breastfeeding made simple, 159).

Alaluvun 2.2 viimeiseen jaksoon Imetyksen terveysvaikutukset äidille on syytä lisätä suomalainen syöpäjärjestöjen erityissuositus 1, joka asettaa sekä väestö- että yksilötason tavoitteeksi puolen vuoden täysimetyksen.

Imetyksen ohjauksen sisällöt
Luku 4 ja avoterveydenhuollon vauvamyönteisyysohjelman neljäs askel

Kiitämme toimintaohjelmaa monipuolisesta näkökulmasta imetykseen. Äitien arkiset, imetystä mahdollistavat valinnat tuodaan siinä näkyviin, kun ohjelmassa huomioidaan myös imetyksen ja työn yhdistäminen sekä julki-imetykseen rohkaiseminen.

Lukuun 4.2. Tuki raskauden aikana on syytä lisätä yksi kappale raskauden aikaisen imetyksen ohjaamisesta. Kun äiti tulee raskaaksi imettäessään vielä taaperoa tai vauvaa, monissa neuvoloissa äitejä ohjataan lopettamaan imetys mahdollisimman pian. Tällainen ohjaus ei perustu näyttöön. Imetys on syytä lopettaa vain sellaisissa tilanteissa, kun imetys aiheuttaa kivuliaita supistuksia keskiraskauden jälkeen tai raskauteen liittyy muita riskejä. Maitomäärä kuitenkin vähenee ja rinnat voivat aristaa, mikä todennäköisesti vaikuttaa imetykseen. (mm. Koskinen 2008, 115.)

Luvussa 4.5. Imetys ja suun terveys todetaan, että imetys stimuloi leukojen kasvua ja purentalihasten ihanteellista kehittymistä sekä hyödyttää purennan varhaiskehitystä. Samoin tekstissä todetaan, että imetyksen terveydellisen etujen vuoksi sen pituuteen ei pidä puuttua hammashoitolassa. Koska yli puolivuotiasta imettävien äitien kokemukset hammashoitolasta ovat liian usein imetyskielteisiä, toimenpiteisiin on kirjattava myös koko ikäluokkaa koskevia toimenpiteitä. Ehdotamme toimenpiteiksi:

Luvussa 4.8 Ennenaikaisina syntyneiden lasten imetys sanotaan virheellisesti, että äidin olisi hyvä aloittaa pumppaaminen toisena päivänä synnytyksen jälkeen ja jatkaa sitä vähintään neljän tunnin välein. Imetyskirjallisuudessa toistuu säännönmukaisesti suositus, että pumppaaminen tulisi aloittaa kuuden tunnin kuluessa synnytyksestä ja että äidin olisi hyvä pumpata vähintään 8-10 kertaa vuorokaudessa. Tasaisesti jakautuessaan se tarkoittaa pumppaamista vähintään 2-3 tunnin välein. Mm. Koskinen 2008: Imetysohjaus, s.90; Nyqvist 2008: Breastfeeding Preterm Infants, teoksessa Watson Genna (toim.): Supporting Sucking Skills in Breastfeeding Infants. Saman luvun toimenpiteisiin ehdotamme lisättäväksi kohdan, jossa painotetaan lisämaidon vähentämisohjeiden antamista perheille ennen kuin vauva kotiutetaan, etteivät vanhemmat vähennä lisämaitoa liian nopeasti ja katteettomin toivein:

Luku 4.9. Puolison ja muiden läheisten rooli vauvan hoidossa imetyksen tukijana on tärkeä ja sisällöltään arvokas. Isä-argumentti on lähivuosina ollut hyvin tavallinen puheenvuoro imetystä vastaan: aivan kuin aikuinen mies oletusarvoisesti kadehtisi lapseltaan äidin rintaa, tai vauvalta tämän tarvitsemaa äitiä. Miksi synnytys ei nosta niin suurta huolta osattomuudesta? Miksi synnytykseen valmennetaan isiä tukemaan puolison ponnisteluja, mutta imetyksen suhteen elää vahvana huoli isän oletetusta ulkopuolisuudesta?

Vauva, äiti ja isä luovat kiintymyssuhteiden kolmion. Isä pitää äidin ja vauvan kiinni toisissaan huolehtimalla heistä: äidin levosta, vauvan vaipoista, molempien hymyistä ja tyynnyttelystä. Imetysongelmien ratkomiseen isällä on toiset silmät katsomaan kauempaa, toiset kädet äidin käsien lisäksi ja tiedonhakutaito silloin, kun äiti ei jaksa eikä ehdi. Isät voivat katsoa, koskea, puhua, suukottaa. Imetys ei sulje isää pois, jos isä ei itse vetäydy. On kysymys siitä, onko imetys vauvan lähtökohta vai isän uhka, ja onko tämä uhka oikeasti isille todellinen vai median, ympäristön ja kapeakatseisen parisuhdenäkemyksen (pullo)ruokkima tulkinta. Esimerkiksi William Searsin kirja Becoming a Father (2003) ottaa lähtökohdaksi imetyksen.

On hyvä, että toimintaohjelma tuo esiin suomalaisen isän vastuullisen ja aktiivisen roolin imetyksen tukijana. Ei kuitenkaan ole harvinaista, että nimenomaan imetys käsitellään perhevalmennuksessa vain naisten kesken, mikä saattaa vahvistaa kuvaa imetyksestä vain naisten asiana. Imetysvalmennuksen sisältö on syytä suunnata alusta asti molemmille vanhemmille. Toivomme, että toimenpide-ehdotukseksi kirjataan isien mukanaolo imetysvalmennuksessa:

Avoterveydenhuollon vauvamyönteisyysohjelman neljännessä askeleessa mainittu imetyksen arviointi vaatii mielestämme lisäyksen: rintojen ja rinnanpäiden tarkastelu heti imetyksen jälkeen antaa olennaista tietoa vauvan imemisotteesta. Riittävän syvä imemisote on sujuvan imetyksen avain, koska se takaa vauvalle maidon ja äidille mukavan imetyksen. Vauvan ulostamisen, nielemisen ja äidin kipukokemusten tärkeyttä ei pidä sivuuttaa, mutta ne eivät yksinään riitä arvioimaan tilannetta eivätkä anna kattavaa kokonaiskuvaa äidin ja vauvan imetyksen tilasta.

Yhdistyksemme huoli siirtymäkauden riskistä - Luku 5

On hyvä, että toimintaohjelma kuvailee osittaisimetystä perhelähtöisesti. Osittaisimetys kuitataan toimintaohjelmassa lyhyesti siihen nähden, miten yleistä ja tavallista osittaisimetys on. Koska toimintaohjelma korostaa monissa osissaan nimenomaan täysimetystä, on todennäköistä, että tietoisuus täysimetyksen tavoiteltavuudesta taas kasvaa neuvoloissa.

Osittaisimetyksen ohjauksessa ja tuessa on erityisen tärkeää kiinnittää huomiota vanhempien taitoon tulkita vauvansa viestejä. On hyvin tavallista, että korviketta annetaan ratkaisuna huoleen. Huolta voivat aiheuttaa imetyksen normaalit vaiheet, kuten iltapainotteinen levottomuus rinnalla tai tiheän imun kaudet. Riittämätön imetysohjaus imetyksen alkuviikkoina voi johtaa imetyskipuihin, jotka puolestaan pakottavat vähentämään imetystä. Usein osittaisimetys on imetysongelmien seuraus, ja jos lisäruokintaan johtaneet ongelmat ovat hoitamatta, osittaisimetyksen vakiinnuttaminen on vaikeaa. Iso osa yhdistyksemme tukikontakteista liittyy lisämaitoon, osittaisimetykseen ja varhaiseen vieroitukseen vaikeiden imetysongelmien pakottamana.

Yhdistyksemme suuri huoli on siirtymäkausi, joka syntyy ohjelman julkistamisen jälkeen. Tietoisuus imetyksen ja imetysohjauksen tärkeydestä kasvaa. Ennen kuin täydennyskoulutus organisoidaan, on riski, että imetystä ohjataan tyhjin toivein. Äitiä kehotetaan täysimettämään tai siirtymään äkillisesti osittaisesta täysimetykseen, vaikka tilannetta ei ole havainnoitu eikä ohjattu yksilöllisesti. Yhdistyksemme vertaistukipuhelimeen tulee joka viikko kaksi tai kolme puhelua vauvoista, jotka ovat kuivumisvaarassa. Neuvola ei joko ole reagoinut liian vähäiseen painonnousuun tai äiti on saanut ohjeita, jotka ovat vaarantaneet vauvan ravitsemuksen.

Ehdotamme toimenpiteiksi:

Rakenteiden kehittäminen - Luvut 6 ja 7

Toivomme, että toimintaohjelmalla on myös poliittista painoarvoa siellä, missä sairaanhoitopiirien ja kuntayhtymien budjetteja laaditaan. Synnytyssairaalojen sekä äitiys- ja lastenneuvoloiden henkilökunnan määrää on lisättävä niillä seuduilla, joilla syntyviä lapsia on työntekijää kohti niin paljon, että työn kuormittavuus estää imetysohjaukseen perehtymisen.

On hyvä, että useissa kohdissa toimintaohjelmaa korostetaan, että toimijoiden viestien tulee olla yhteneviä. Tätä palvelee kolmannen sektorin ja terveydenhuollon yhteistyö ja yhteiset koulutuspäivät. Yhteisiä intressejä on varmasti: esimerkiksi vanhemmille suunnatun materiaalin tuottamisessa on hyödyksi molempien taidot ja kokemukset. Luvussa seitsemän ei kuitenkaan mainita tätä yhteistyötä imetyskoordinaattorin, aluekoordinaattorin tai paikallisen koordinaattorin tehtävissä.

Toimintaohjelmassa todetaan, että Imetyksen tuki ry:n Imetystukipuhelimeen tulee 12 prosenttia ammattimaista apua tarvitsevilta äideiltä. Myös ryhmiin ja tukiäitien privapuhelimiin tulee tällaisia ns. hälyttäviä tukipyyntöjä. Tällaiset tukikontaktit kuormittavat tukiäitiä etenkin, kun nyt, ennen toimintaohjelman toteuttamista, on vaikeaa ohjata äitiä eteenpäin saamaan apua. Olisi ihanne, jos näitä vaikeita puheluja voitaisiin käsitellä työnohjauksellisesti terveydenhuollon imetysosaajien kanssa. Tällainen vuoropuhelu huojentaisi tukiäitien taakkaa. Imetyksen koordinaattoreille se antaisi arvokasta tietoa imetyksen hoitopolun kehittymisestä.

Vauvamyönteisyysohjelma ja sen laajennus edellyttävät, että äitien saatavilla on imetyksen vertaistukea. Sen laadulle ja jatkuvuudelle on tärkeää, että imetystuki on nimenomaan koulutettua vertaistukea. Koulutukset organisoidaan valtakunnallisesti. Kun ohjelma kehottaa kuntia tukemaan paikallisia imetystukiryhmiä ja toivoo rahoitusta myös Imetystukipuhelimelle, olisi loogista, että se suosittelisi tukea ja rahoitusta myös kolmannen sektorin imetystuen organisoinnille. Imetyksen tuki ry:n vertaistukikoulutuksen turvaamisen lisäksi tällainen suositus kannustaisi myös pikkulasten potilasjärjestöjä julkaisemaan kokemuksellista imetystaitoa ja yksilöityä imetystietoa, ja kenties näiden yhdistysten sisällä rakentuisi erityisryhmien vertaistukiverkostoja.

Kiittäen ja asiantuntijaryhmää kannustaen
lausuntotyöryhmämme kirjuri
Leena Pikkumäki
Koulutussuunnittelija, Imetyksen tietopaketti ja turvaverkko -projekti

Liite 1 - Imetyksen tuki ry:n yhdistys-cv

Lausunto pdf-muodossa.